Pochybení, s jakým jste se mohli setkat i vy

Podávání léků začíná jejich předepsáním a pokračuje úpravou, podáním a monitoringem. Chyby se mohou vyskytnout v kterékoliv části tohoto procesu. Sestry jsou ve velmi dobré pozici pro detekci chyb v medikaci. Slouží jako poslední článek kontroly trojice lékař – farmaceut – zdravotní sestra. Na oddělení může být u rizikových léků zaveden tzv. „double check“ (four-eyes principle) systém, kdy sestra požádá o kontrolu další kolegyni. To ale není standardem všude, stejně tak není v ČR standardem vybavení oddělení mobilními terminály evidujícími podávání léčiv. A tak sestry hrají často ústřední roli v případech medikačních pochybení.

Zde jsou výpovědi sester z praxe:

PŘÍPAD PRVNÍ

Podání nesprávné dávky léku 

„Nad ránem k nám na oddělení záchranná služba přivezla za kontinuální resuscitace mladou ženu. Pacientka byla zajištěna invazemi, napojena na mimotělní oběh, pro aspiraci žaludečního obsahu bronchoskopicky odsáta, bylo provedeno CT vyšetření, napojení a podalo se mnoho léků. Po stabilizování pacientčina stavu odešel lékař sepsat ordinace. Já jsem ještě dokončovala ošetřovatelskou péči u lůžka. Lékař se vrátil a položil mi na stůl krabičku s antibiotiky Clindamycin 600 mg se slovy, ať ještě ihned podám tyhle čtyři.“

V otevřené krabičce byly čtyři ampule, které jsem tedy naředila a podala. Když lékař přinesl ordinační list a já v něm chtěla tato antibiotika zaznamenat jako podaná, zjistila jsem, že jsem podala čtyřnásobnou dávku. V ordinaci bylo napsáno pouze 600 mg, což odpovídá jedné ampuli. Šla jsem za lékařem a oznámila mu, co se stalo.

Dostali jsme se k tomu, že on antibiotika přinesl, aby urychlil jejich podání. Viděl, že ještě pracuji u lůžka, a tím ,čtyři‘ myslel 4 mililitry, ve kterých je právě 600 mg léčivé látky. Lékař následně provedl zápis do dekurzu a ordinačního listu s informací o podání nesprávné dávky léku. U pacientky byla následně jedna dávka těchto antibiotik vynechána.

V tomto pochybení hrál jistě roli stres. Jednalo se o mladou resuscitovanou pacientku a bylo potřeba udělat mnoho úkonů zároveň. Své určitě sehrála i moje únava. Přeci jen se situace odehrála v ranních hodinách mojí třetí noční služby. Největším pochybením však zcela objektivně bylo plnění ústní ordinace bez zpětné kontroly/odpovědi,“ uvádí výčet důvodů sestra při zpětném rozboru této situace.

PŘÍPAD DRUHÝ

Záměna léčiv

O riziku záměny inzulinu a heparinu, jehož příčinou je podobná lahvička, jsou zdravotníci dobře informováni. Řadí se mezi riziková léčiva a skladují se odděleně. I tak u pacienta k záměně těchto dvou léčiv došlo, a to na místě určeném pro přípravu léčiv na oddělení. Na tomto místě se lahvičky, běžně skladované odděleně, sešly u sebe.

„Měla jsem ten den na starost dva pacienty, ostatní kolegové jen jednoho. Při příjmu druhého pacienta mi kolega nabídl pomoc v podobě připravení léčiv do lineárních dávkovačů. Připravil mi tedy stříkačky s léčivy (vše řádně nadepsané), které jsem následně zapojila a spustila aplikaci. Při kontrolním odběru vzorku krve se u pacienta objevila hypoglykemie. Informovala jsem lékaře, snížila dávku inzulinu a po čase provedla kontrolní odběr vzorku krve. Hypoglykemie se prohloubila. I po zastavení aplikace inzulinu a podání vysokokoncentrované glukózy se hypoglykemie stále prohlubovala. Jednalo se o pacienta s akutní pankreatitidou, takže i toto onemocnění nahrávalo výkyvům glykemie.

Napadlo mě, že mohlo dojít k záměně léčiv a stříkačka v lineárním dávkovači nemusí obsahovat insulin. Nadepsaná však byla správně.  Další úvaha byla, zda nedošlo k záměně již při ředění a k následnému špatnému označení perfuzorových stříkaček. Inzulin má specifický zápach. Ten ale z perfuzorové stříkačky označené ,inzulin‘ cítit nebyl. Druhá stříkačka, kterou jsem ihned otevřela, byla ta s heparinem. Ta inzulinem cítit byla a tento lineární dávkovač stále běžel a aplikoval inzulin dále, a my jsme žili v domnění, že v něm je heparin.“

PŘÍPAD TŘETÍ

Podání nesprávné dávky léku

Nový kolega asistoval lékaři u pacienta při výměně tracheostomické kanyly. Protože byl pacient z výkonu neklidný, lékař se rozhodl, že mu aplikují malou dávku propofolu, aby výkon lépe snášel. Lékař provádějící výkon poprosil nového kolegu, aby aplikoval pacientovi 2 % propofol: „Dejte mu dvacet propofolu z ruky.“ Kolega tedy podal pacientovi 20 ml z 20ml stříkačky, kterou měl k výkonu připravenou.

Pacient přestal dýchat, musel být prodechnut ambuvakem a následně přechodně napojen zpět na ventilátor, bez kterého se po předchozím složitém weaningu obešel již celý den.

Sám kolega se k tomu dnes již jako zkušený a pečlivý zdravotník vyjadřuje takto: „Domníval jsem se, že po mně lékař chtěl podat 20 ml propofolu. Byl jsem nový, bez zkušeností, nedomyslel jsem, co s pacientem taková dávka udělá, a prostě jsem ji podal. Z ruky. Lékař tehdy chtěl podat pouze 20 mg propofolu, což odpovídá 1 ml.“

V medikačním pochybení zde hrála roli nezkušenost a opět ústní ordinace, která navíc neobsahovala přesný požadavek dávky.

Ve všech případech šlo o neúmyslné pochybení vycházející z nezkušenosti, přetížení a nepozornosti. Důležité však je, že šlo o sdílenou chybu, která nevyšla pouze z individuálního selhání, ale spíše z kombinace nepříznivých faktorů. Zcela zásadní je o pochybeních mluvit tak, aby zbytečně nedocházelo k jejich opakování.

Za zmínku jistě stojí i to, že všichni zmínění zdravotníci v praxi zůstali, bohatší o zkušenost s pochybením a o to vnímavější k potřebě chybám předcházet. Věříme, že jejich příběhy nepovedou k odsouzení a stigmatizaci, ale přispějí k prevenci chyb a ochraně pacientů.

Pracovní skupina Bezpečnost personálu Aesculap Akademie

————————————————————————————-

PRÁVNÍ POSOUZENÍ

Ve všech třech případech došlo k postupu non lege artis, kdy byla pacientovi podána vyšší dávka předepsaného léčiva, nebo dokonce zcela jiný léčivý prostředek.

Právně lze případ posuzovat v několika rovinách, a to zejména z hlediska odpovědnosti zdravotníků (sestry a lékaře) a poskytovatele zdravotních služeb (např. nemocnice).

Z hlediska odpovědnosti lékaře a sestry je především potřeba zkoumat, zda chyba zdravotníka byla příčinou poškození pacienta a zda zdravotník porušení skutečně zavinil (postačí i nedbalost).

Jednání zdravotníků může být posuzováno z trestněprávního hlediska, tj. zda je případně naplněna např. skutková podstata trestného činu ublížení na zdraví z nedbalosti (§ 148 trestního zákoníku) nebo těžkého ublížení na zdraví z nedbalosti (§ 147 trestního zákoníku).

Pro úplnost může být jednání lékaře posuzováno také v disciplinárním řízení orgány České lékařské komory.

V úvahu mohou přijít i pracovněprávní následky pro zdravotníky (např. odpovědnost za škodu vůči zaměstnavateli nebo kroky vedoucí k ukončení pracovněprávního vztahu).

U poskytovatele zdravotních služeb se bude posuzovat především naplnění podmínek pro odpovědnost za způsobenou škodu na zdraví nebo za zásah do práva pacienta na ochranu osobnosti.

Mgr. Zuzana Cvrčková